医疗保险上诉：该流程如何运作以及何时使用

什么是上诉？
上诉原因
上诉过程
外卖

当Medicare对您的承保范围做出任何决定时，您会收到通知。
您可以对Medicare对您的承保范围或承保范围价格做出的决定提出上诉。
您的上诉应解释原因您不同意Medicare的决定。
它有助于提供支持您的医生或其他提供者上诉案件的证据。

Medicare有时可能会拒绝您对某项，一项服务或一项测试的承保。您有权正式不同意该决定并鼓励Medicare对其进行更改。

此过程称为“医疗保险”上诉。

您可以提交申诉表，并说明为什么您不同意Medicare的承保范围决定。 Medicare将审查您的上诉并做出新的判决。

在本文中，我们将详细讨论什么是Medicare上诉，何时可以提出上诉以及如何提出上诉。

什么是Medicare上诉？

作为Medicare会员，您具有某些受保护的权利，以确保获得所需的医疗保健。

其中之一是，如果您不同意Medicare承保决定，则有权采取行动。这称为上诉，您可以将其用于对Medicare各个部分的担忧，包括：

Medicare A部分，这是医院保险
Medicare B部分，这是医疗保险
Medicare C部分，也称为Medicare Advantage
Medicare D部分，它是处方药承保范围

您可以使用在几种不同的情况下上诉，例如拒绝提供测试或服务的承保范围，或者如果您收取了滞纳金，则您认为这是错误的。

无论哪种情况，您都需要向Medicare证明您的情况。

这意味着您需要从医生或其他医疗服务提供者那里收集证明您上诉理由的证据。您将把它连同您的上诉表一起发送到Medicare。

上诉程序分为五个级别。每个级别都是一个具有不同时间表的不同审查过程。您需要在各个级别上提出申诉。

如果您在第一级上诉成功，或者如果您同意Medicare拒绝上诉的理由，则可以在此停止。但是，如果您的上诉被拒绝并且您不同意其理由，则可以进入下一个层次。

我什么时候提出上诉？

主要有两个方面您可能会提出Medicare上诉的时间：

Medicare拒绝或终止您对服务或项目的承保范围
，如果您已被收取罚款，您的月保费

拒绝承保

，如果Medicare已就您认为错误的承保范围做出决定，则可以提出上诉。如果您的上诉成功，该决定将被撤销或修改。

您可以提出上诉的时间包括以下情况：

您被拒绝了您认为应涵盖的项目，服务或处方的事先授权。
拒绝为您提供已收到的某项物品，服务或处方的保险，并认为应该承保。
向您收取的某项涵盖项目，服务或处方的费用比您想象的要高是正确的。
您的计划停止支付您认为仍然需要的商品，服务或处方的费用。
您被收取了较晚的入学罚金，但以前有过保险。
您收到了您认为不正确的与收入相关的每月调整金额（IRMAA）。

Medicare可能会拒绝您承保的原因有很多，其中包括：

您的物品，服务或处方在医疗上不是必需的。
您不符合覆盖物品，服务或处方的资格要求。 / li>
医疗保险从不承保该项目，服务或处方。

即使Medicare从未承保，即使上诉，您也将无法获得承保。

但是，如果您认为自己的项目，服务或测试在医学上是必需的，或者确实满足要求，则可以提出上诉。您的上诉将包括您认为Medicare作出错误承保决定的原因。

假设您正在接受物理治疗，并收到一条通知，告知Medicare将不再承保该治疗。在这种情况下，Medicare可能会得出结论，您的物理疗法不再是医学上必需的。

如果您和您的医生认为您仍然需要理疗，则可以让您的医生确认医疗必要性。提起上诉时，您将提供此文件。

当您满足某些要求时，Medicare将提供100％的部分测试，筛查和预防性护理。

假设您收到了年度流感预防针，通常可以完全覆盖。后来您收到了20％B部分共同保险金额的账单。您可以对此指控提出上诉。您需要证明自己符合100％覆盖疫苗的要求。

罚款

您还可以对可能影响您每月保险费的决定提出上诉。这包括您在注册B部分或D部分时向您收取的任何后期注册罚款。

Medicare会在您未注册B部分或D部分时向您收取滞纳金。首先有资格或具有类似的适当覆盖范围。

如果您有其他来源的保险，例如雇主的医疗计划，但仍被罚款，您可以提出上诉。您需要证明自己享有与Medicare B部分或D部分相当的承保范围，以避免这些处罚。

您的保费也可能会受到您为B部分或D部分评估的IRMAA金额的影响。IRMAA是您将在B部分或D部分保费之上支付的附加费用。根据您2年前的纳税申报表，根据您的收入和资源进行分配。

如果您认为Medicare无法准确评估您的收入，则可以对IRMAA提出上诉。

提出上诉的程序是什么？

您有120个人由Medicare拒绝或处罚提出上诉的天数。

医疗保险会以书面形式通知您，如果您的承保范围被拒绝或已被处以罚款。您将收到的通知将告知您可以采取的上诉步骤。

在某些情况下，您会提出快速上诉。当您被告知Medicare将不再承保以下医疗服务时，将立即提出上诉：

在医院
在熟练的护理设施
在一家家庭保健机构在临终关怀中的康复机构

如果您认为自己出院太早，可以对此通知提出上诉

您的通知将告诉您如何联系您所在州的受益人和以家庭为中心的护理质量改善组织（BFCC-QIO）。 BFCC-QIO将把您的上诉通知设施，并将审查您的案件。

如果是医院，BFCC-QIO将有72个小时做出决定。 BFCC-QIO正在审查您的病例时，医院无法为您出院。

对于护理设施或其他住院服务设置，您会在承保范围结束至少两天前收到通知。 BFCC-QIO需要在工作日结束之前做出决定。

对于所有其他上诉，您需要执行标准的上诉程序，

您已收到正式通知

您可能会从Medicare收到一些其他通知，这些通知可能会引起上诉。一些常见的通知包括：

未覆盖的预先受益人通知（ABN）。 ABN会告知您将不承保或不再承保某项物品，服务或处方。
熟练护理设施预先受益人通知（SNF ABN）。 SNF ABN让您知道，Medicare将不再涵盖您在熟练的护理机构中的住宿。您总是会在承保范围结束至少2天之前收到此通知。
“服务费预收受益人通知”。该通知使您知道，您已经为将要接受或将要接受的服务付费。
医疗保险福利排除通知。此通知告知您Medicare不承保该服务。
拒绝医疗保险通知（综合拒绝通知）。该通知告诉您，医疗保险将不承保全部或部分服务。该通知由Medicare Advantage计划使用。
医院签发的未覆盖通知（HINN）。 HINN会让您知道您的住院时间将不再由Medicare承保。
Medicare Noncoverage的通知。这使您知道，Medicare将不再涵盖由熟练的护理设施，康复设施，临终关怀或家庭护理机构提供的住院护理。
Medicare摘要通知。这将显示您最近的所有Medicare账单和索赔。它会显示您Medicare支付了多少以及您为收到的任何服务支付了什么。
初始IRMAA确定。除了B部分和D部分的每月保费外，IRMAA的决定还可以根据您的收入或资源，使您知道需要支付的金额。

提起上诉

您需要在收到有关未覆盖服务的通知的120天内提出上诉。您收到的通知将使您知道需要填写什么表格以及将其发送给的地址。

通常，当您对有关Medicare A或B部分的决定提出上诉时，您将填写：

重新确定申请表
模型承保范围确定请求如果您对Medicare Advantage计划提供者的决定提出上诉，则在您就Medicare D部分计划的决定提出上诉时填写表格

否无论您填写哪种表格，都需要包括有关您的索赔的某些信息，包括：

您的姓名
您的医疗保险号码
您正在寻求什么样的未被发现的物品或服务
有关您为什么应该相信该服务的信息
您必须支持索赔的任何证据

您也可以使用相同的信息给Medicare发送一封信。您的医生或其他医疗保健提供者应能够帮助您获得支持证据。可能包括以下内容：

测试结果
诊断
认证

请务必写下您的您发送的所有信息上的姓名和医疗保险号码。发送上诉请求后60天内，您应该会收到答复。

上诉级别

医疗保险上诉流程分为五个级别。

第一个级别称为重新确定。这是您最初的上诉请求所在的位置。重新确定由Medicare行政承包商处理。他们将审核您发送的所有信息，并确定是否涵盖您的物品，服务或处方。

您可以在1级停止该过程，如果仍然不同意Medicare的决定，则可以继续进行。其他级别是：

重新审议。在第2级，合格的独立承包商审查您的上诉。您需要填写重新审议的请求，并详细说明您不同意第1级决策的原因。您将在60天内收到这些结果。
通过以下方式提出上诉行政法法官（ALJ）。在第3级，您将有机会向法官陈述案件。您需要填写一份请求表，其中详细说明了您不同意2级决定的原因。仅在达到设定的金额时，您的上诉才会提高到第3级。
医疗保险听证和上诉办公室进行审查。上诉委员会将审查在第3级做出的ALJ决定。您可以通过填写表格并将其发送给委员会来提出要求。如果委员会在90天内没有收到您的案件，则可以移至第5级。
联邦法院（司法）。您需要争论一定的数额才能使联邦法院审理您的上诉。这是最终上诉级别。