专家珍妮弗·贾夫（Jennifer Jaff）讲解获得慢性疼痛医疗保险和负担得起的护理的技巧

了解您的权利和选择权对于慢性疼痛患者至关重要。（JENNIFER JAFF）

Jennifer Jaff（Esq。）是保险和残障律师，是Advocacy的创始人和执行董事慢性病患者。

问：如果我没有通过雇主或配偶购买保险，我应该寻求哪种保险？

A：第一，寻找专为患有慢性疾病的人设计的高风险组合保险。致电州保险部门，找出您所在州是否有州。有些覆盖面好，价格合理，有些覆盖面差，价格昂贵。提出很多问题并仔细研究以确保它可以满足您的需求。

问：它可以涵盖以前存在的条件吗？

A：即使它是经过设计的对于患有慢性疾病的人来说，它可能仍具有预先存在的疾病等待期。如果有一个高风险的池子并且它是体面的保险，那就是要走的路。您可能可以单独获得的另一种是有保证的问题保险。这意味着该州已经通过了一项法律，告诉保险公司必须向每个想要保险的人提供保单。政策差异很大。通常，有保证的发行计划是非常基本的覆盖范围，但是总比没有好。

某些州进行了COBRA转换，因此，如果您因辞职而退出COBRA政策，那么就要离婚了。 ，或者是成年人脱离父母的保险单，您可以将该COBRA保险单转换为同一家保险公司的个人保险单，从而避免了先前存在的疾病问题。

问：如果我是自雇人士？

A：如果您是自雇人士，请寻找一家可以为一组人提供保险的公司。这是比个人保险更好的选择，因为如果您从一个基于雇主的团队计划转到另一个，则不会失去原有的条件保险。如果您选择个人计划，那么您将失去原有的疾病保险。以就业为基础的团体计划总是可以更好地保护已存在的疾病。

问：如果我没有这些选择可用？

A：您必须具有创造力。创造性的解决方案就是加入本地商会等，这样您就可以参与他们的计划或加入专业组织，例如律师协会。一些教会团体有计划。整个地方的人群的保险计划很少，除非您知道在哪里看，否则他们是隐藏的。

在很多时候，拥有一个非常好的保险代理人非常有帮助，如果他们真的很有学问。欢迎人们致电给我们，我们可以帮助他们进行研究。 www.healthinsuranceinfo.net网站非常有用。它由乔治敦大学健康政策研究所（Georgetown University Health Policy Institute）维护，实际上每个州的保险都有一篇论文。您可以在那里查看您所在的州是否提供了COBRA转换或有保证的问题，或者还有其他问题。

问：我可以通过哪些途径来覆盖已有的慢性病？

A：基于雇主的团体政策必须涵盖已经存在的疾病。那是联邦法律。如果您在基于雇主的集体保险中获得了您先前存在的疾病的保障，并且又选择了另一项基于雇主的集体保险，但承保期限不超过63天，则您将保留原有的承保范围，并且无缝。如果您有63天以上的休息时间，则可能存在长达一年的预先存在的条件等待期。

在谈论单个保单时，所有押注都是无效的。大多数州都说，允许保险公司完全排除已有的条件，或者根本不向您提供保险。因此，关键是要获得以雇主为基础的团体保险，并保持不超过63天的有效期。但是COBRA算作那个覆盖范围。您可以从事配偶的工作，因此不必成为正在工作的人。即使您是残障人士，也可以为您原有的疾病提供保障。

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问：如果我在不同的基于雇主的计划中进行选择，我应该找什么？

A：考虑一下您将需要的最昂贵的东西，并询问是否涵盖了这些东西。我们现在正在通过Medicare和商业保险处理的最大的慢性疼痛问题之一是Actiq的承保范围，Actiq已获得FDA批准用于治疗突破性癌症疼痛，但尚未获得FDA批准用于非癌症疼痛。因为它非常昂贵，所以许多保险公司都说他们不会为癌症以外的人支付Actiq的费用。他们的理由是，它没有经过FDA批准的任何其他事项，但是保险公司每天都要为未经FDA批准的事情付费。这是拒绝承保的理由。因此，如果您在Blue Cross和United Healthcare之间进行选择，请同时给他们打电话，并说：“例如，Actiq是否可以解决我的非癌性疼痛？写下日期，您与之交谈的人以及答案。如果是，请记下该笔记并注册该计划。显然，您将无法预料所有事情；

问：如果两个计划是相当相等的，那么对于患有慢性疼痛的人又有什么区别呢？

A：查看针对公司的投诉。大多数国家保险部门都在其网站上提供了该信息。如果没有，您可以打电话询问。您正在寻找对他们有很多投诉的公司。过去几年中，健康保险的一大变化是通过国家保险部门进行的外部审查。在通过保险公司对拒绝承保范围提出上诉后，您可以通过州保险部门进行公正的审查。这些审查的结果保存在国家保险部门。如果一家公司对他们提起了很多诉讼，您可以打赌他们在很多时候都拒绝承保，而如果他们损失了很多，那么他们在他们本不应该接受的地方拒绝承保。

问：在HMO，PPO和POS计划中，是否有最适合慢性疼痛患者的计划？

A：不是HMO计划，因为他们有网守，并且您想在需要时与您的专家联系。如果您患有慢性疾病，那么您与医疗保健系统的互动将比其他人更多，因此您希望这种互动尽可能简单，障碍少。拥有需要您允许才能去看专家的网守，这是另一个要克服的障碍。 PPO和POS计划没有太大不同。因此，如果您要在两者之间进行选择，则只需查看免赔额和共付额即可。还要看看您的医疗服务提供者是否受另一医疗所覆盖。

问：如果我没有保险怎么办？我如何获得负担得起的医疗服务？

A：有几种选择。您可以寻找社区健康中心或联邦合格的健康中心（FQHC）。在Internet上查找您所在州的FQHC列表。无论采用哪种方法，您都可以按比例获得医疗服务。不利之处是您每次去都无法去看同一位医生，而且您可能不会去看专科医生。紧急护理中心比去急诊室要便宜得多。因此，如果您找不到社区保健中心，我会在急诊室之前寻找急诊中心。话虽如此，医院是最容易与之协商付款计划的提供者，因为他们已经习惯了这样做。

每家非营利性医院都有义务提供所谓的慈善医疗。因此，您可以去患者金融服务办公室索取经济援助申请。在您提交帐单后，他们可能会注销您的整个帐单，对其进行大幅打折，或者至少制定出付款时间表。您不应该做的就是等到这些事情撞到收款公司。与收款公司进行谈判比与医疗服务提供者进行谈判要困难得多。

问：如果我没有保险，我可以选择哪些方法来覆盖药物？

答：大多数制药公司都有患者援助计划。您填写一份申请表，并向他们提供财务信息，以表明您有需要并且没有保险。如果您通过他们的测试，则可以免费获得处方药。有一个陷阱。不允许该制药公司为您提供非标签药物。但是，只要您谈论标签上的用途，就很容易获得免费的处方药。另一件事是医生有样品。您不必满足任何形式的经济援助测试或类似条件，您只需要向医生索要样品或优惠券，即可为您带来很大的折扣。

问：什么是公司支付救济计划？

A：这些天很多保险计划都是80/20计划，其中保险支付80％，而您支付20％。假设您患有类风湿关节炎，需要进行Remicade治疗。他们每六到八周将花费您大约5,000美元，因此20％的共付额为1,000美元。如果您负担不起，则可以申请两个共付额减免计划之一。一个是通过患者权益基金会进行的，另一个是通过患者访问网络基金会进行的。

问：我如何才能获得由我的保险支付的非标签治疗？

A：您可能无法。多年来，有些药物已被用于标签以外的用途，而保险公司则完全不反对。问题是较新的非常昂贵的药物。正在进行针对Medicare的诉讼，试图使Medicare支付标签外使用费用。如果诉讼成功，它将也改变商业保险的格局。实际上，直到Medicare享受药物优惠并且他们决定拒绝对标签外用途的承保之前，我从未见过拒绝承保标签外物质的承保。因此，如果医疗保险被迫改变立场，您可能已经准备好拥有商业保险。

问：如何让他们为疼痛专家提供保险？

A：那应该没问题。如果您有HMO，并且需要初级保健医生的推荐，那时候情况可能会变得有些紧张，因为某些HMO会激励初级保健医生不要转介专家。但是在任何其他计划中，您都应该可以咨询疼痛管理专家。关键是找到一位接受您的保险的人。许多顶级疼痛管理专家不喜欢购买保险。

您的保险公司必须维护一个提供程序目录，该目录可以告诉您网络中的每个医生。如果涵盖了疼痛管理，并且他们在您的地理位置没有网络内疼痛管理医生，那么您应该可以退出网络，但无需支付网络外费用。如果他们不能为您提供网络保障，则取决于他们是否需要从网络中支付费用。

问：我如何做到这一点？

A：看看要查看谁在网络中，如果没有人，请去您的保险公司并说：“您没有人在网络上进行疼痛管理。您的提供商目录中没有列出任何人吗？他们会说：“是的，有十位医生，”您会给他们全部打电话，然后他们会说：“我们不接受新患者”或“我们不接受您的保险”。因此，请回到您的保险公司，说网络中没有人，最终保险公司应对此进行保险。如果您的保险公司不承保，并且您有紧急需要，我的建议是去看医生，并以您尝试过网络中的所有可能选择为由对被拒绝的索赔提出上诉。如果您真的遇到麻烦，那是您打电话给我的时候。

问：如果我要提起上诉，我需要做的最重要的事情是什么？

A：规则1 ：不要错过最后期限。如果他们给您180天，而您在181天提起上诉，那将对您的上诉造成致命影响。抵制诱惑，使保险公司邀请您去做的事就是打电话给他们，并要求他们上诉。他们要做的就是查看已经查看过的相同信息，然后再说一次。最重要的事情是收集您的病历。如果保险公司说治疗是实验性的，请收集医学期刊文章。将所有内容与强调医疗必要性的上诉信放在一起。

我一直看到的是患者坐下来手写一封信，说：“我很痛苦，我尝试过，我尝试过，但没有一个起作用。你必须掩盖这个，这样我才能有生命。那绝对会让您在保险公司中无所适从。您必须强调客观的医学证据：医疗记录应显示医生为您送来的任何检查以及您尝试过的其他治疗方法。与医生的信相比，保险公司更可能相信办公室票据。许多医生认为他们应该给保险公司写信。但是保险公司希望医生为患者辩护，因此，当他们收到医生的来信时，他们只是将其视为一种倡导。这不是医学证据。

问：上诉总体上成功吗？

A：百分之七十的保险上诉都成功了，现在通过外部上诉程序，我认为这一数字正在上升。您应该绝对上诉。您没有什么可以失去的，一切都可以得到的。 70％成功的事实只是告诉您，保险公司多久拒绝指望您不上诉的事情，因此您绝对必须上诉。

问：如果他们拒绝上诉，我有什么选择？

A：通常，保险公司内部的上诉不只一种。然后，在那之后，您有两个选择之一。如果您的保险计划有足够的资金，这意味着您的雇主已与保险公司签约以支付其员工的医疗费用，那么在大多数州，您现在可以通过州保险部门进行外部上诉。只需联系州政府，索取申请表。如果该计划是自筹资金，这意味着您的雇主要求保险公司来管理该计划，但是您实际上是由雇主自己支付医疗费用，那么您的最终上诉通常直接向您的雇主提出。

Q：如果我输了所有上诉，是否还有其他选择可以支付治疗费用？

A：确实有两种不同的上诉，服务前上诉和服务后上诉。吸引力。职前上诉是对事先授权的请求。在那种情况下，您没有花费任何费用，并且如果您的保险公司拒绝，那么您可以选择自己支付费用或选择接受治疗。如果是离职后上诉，那么您就被困在医疗费用上了，这可以回溯到我们之前讨论的内容，请尝试制定付款计划。如果是医院，请查看他们是否提供慈善服务。但是不要错过付款。如果您这样做，他们将向您追讨托收代理。到托收代理机构的那一刻，一切都会变得更加昂贵，因为您必须支付托收代理机构的所有其他费用。

问：我什么时候应该聘请律师？ > A：在理想的情况下，您可以咨询律师来处理第一次上诉。问题在于，在这种情况下聘请律师非常昂贵，以至于您只需要为医疗服务付费就可以了。我只知道有两个免费提供保险上诉的组织。我的是一个，另一个是患者权益基金会。在某些州，还有其他地方。总检察长办公室在康涅狄格州设有健康保险消费者权益倡导计划，该计划有助于提倡保险范围。因此，最好与您的州保险部门进行核对。他们将知道有哪些资源可用于协助准备保险上诉。