疼痛医学领域的负责人Russell Portenoy博士回答了有关使用阿片类药物治疗慢性疼痛的关键问题

“只有大约5％的慢性疼痛患者会去看专科医生。”（RUSSELL K. PORTENOY）

Russell K. Portenoy，医学博士，是疼痛医学系主任问：您能说阿片类药物是不得已的方法吗？

A：不会。阿片类药物应该是对于每位患有慢性，中度至重度疼痛的患者，都应该考虑使用阿片类药物，但在每种情况下，您都必须仔细考虑对几个问题的回答后方可开出阿片类药物。

问：那些问题是什么？

A：首先，针对这种疼痛的典型治疗方法是什么？其次，是否还有其他具有同样或更好的疗效和安全性的疗法？第三，由于某种原因，这个人是否有相对较高的阿片类药物副作用风险？第四，该患者可能是负责任的吸毒者，还是有药物使用问题的病史？

因此，在某些情况下，例如患有严重疼痛的患者，如果对几种药物都不满意，类固醇或其他药物注射和物理疗法，并且向医生提出严重的背痛以至于他无法行走，以至于患者可能被认为是当时的候选人。

问：什么？是典型的膝盖和臀部关节炎患者的复查过程的一个例子。

A：每个人都同意一线疗法通常包括对乙酰氨基酚，物理疗法或TENS单元，或者，如果单个关节有肿胀，则可以注射。

下一线疗法是NSAID。但是，如果该人有溃疡病史或严重心脏病史，则NSAID风险会相对较高。这样一来，该患者就可以考虑接受阿片类药物的试验了。

下一页：我将如何使用试验药物？

问：如果我是那个患者并且我正在接受临床试验，我将如何使用这些药物？有一个普遍的看法，即二十年前，如果患者的血液中24/7服用止痛药会更好。

问：在慢性疼痛的整个治疗范围内，阿片类药物适合哪里？

答：长期使用阿片类药物治疗非癌性疼痛综合症，例如头痛和下背痛以及关节炎，仍然存在争议。如今，大多数疼痛专家都会说，任何患有慢性，中度到重度疼痛的患者都可以考虑使用阿片类药物，但通常只有在没有其他能够产生有利和安全效果的治疗方法时才应使用阿片类药物。最简短的说法是，除高度挑剔的患者外，大多数疼痛专家不会考虑使用阿片类药物一线治疗慢性非癌性疼痛。

但是我们积累的临床经验表明：可以接受长期阿片类药物治疗的慢性疼痛患者亚群，他们将在没有无法忍受的副作用，没有耐受性或无需剂量增加的情况下，持续且有意义地控制疼痛。他们不会发展出任何与滥用，转移或成瘾相一致的药物相关异常行为。

问：使用阿片类药物治疗突破性疼痛怎么样？

A：看起来大约有60％的慢性疼痛患者具有可被称为突破性疼痛的天赋，在癌症人群中，短效阿片类药物与长效阿片类药物共同使用是护理的标准。

具有非癌性疼痛，这是一个移动的目标。人们试图弄清楚它是否应该成为护理标准。我认为不应该。我认为这应该是个案决定。

下一页：有哪些危险因素？

问：考虑使用阿片类药物时有哪些危险因素？ ？都是与成瘾有关吗？

A：否。假设您有一个肺部疾病非常严重的患者，可能有呼吸作用风险。 （阿片类药物可以抑制呼吸。）或者您的患者患有严重的胃肠道问题，其中由阿片类药物引起的便秘可能会变得非常棘手。或者您有一个患有轻度痴呆的关节炎老人：在这种情况下，偏向于尝试使用NSAID，因为阿片类药物更有可能引起认知障碍。

问：最终

A：不是，它比那更广泛。这是负责任的药物使用，我故意使用这个术语，因为对于临床医生而言，成瘾是一个罕见的问题，这是一个非常非常严重的问题，但这是一个罕见的问题。

问：所以有些不负责任的用途会上瘾吗？

A：对于临床医生而言，比成瘾更常见的是所谓的异常药物相关行为。诸如购物或经常去急诊室就诊等行为，或未经许可而在疼痛发作期间增加剂量。或者服用阿片类药物来帮助您晚上入睡，或者在您感到焦虑时服用。甚至在某些情况下使用了非法药物，例如在周末不抽烟的情况下抽大麻。

试图安全地开出这些药物的临床医生应该监视所有这些行为并尝试与他们合作。问：让患者对这些药物的行为负责（即按处方服用药物）。

问：这不是说阿片类药物会产生“高”药那样简单吗？滥用者从毒品中得到什么“好处”？

A：已经进行的研究表明，在没有病史，没有家庭成瘾史的普通人中，典型的情绪反应是阿片类药物产生的烦躁不安，而不是欣快感。但是在某些情况下，它们可能是由合并症引起的精神疾病所致-他们可能患有焦虑症，并意识到这些药物可减轻焦虑。或者他们患有抑郁症-在我们没有任何真正的抗抑郁药之前，这些药物在1950年代就被用作抗抑郁药。

或者患者可能患有与冲动性药物相关的合并精神病-他们需要任何中枢性药物，任何会冲动地改变其意识的药物。

也有一些人具有成瘾性生物学，而且它意义深远。我和一位沉迷于阿片类药物的医生交谈，他告诉我，第一次服用阿片类药物，就好像他发现了一些关于生活的神奇事物。他说：“我知道这是我的实质，这是我所需要的。”

下一页：真正上瘾的风险是什么？

问：真正上瘾的风险是什么？

A：大多数在这一领域工作的科学家们认为，发达国家约有10％的人口有可能容易上瘾的生物学诱因，即遗传诱因。真的上瘾了。问：如果一个慢性疼痛患者通过了您的各种检查并且是阿片类药物的良好候选人，那么会发生什么呢？

A：在目前，专业人士告诉医生，每当开出受控处方药时，他们都有两项义务。

问：这对患者的经历意味着什么？

A：每一项患者应接受全面评估和风险分层。医生会记录病史，然后做出决定：这个人是处于发展成问题药物相关行为的高风险还是处于低风险？

将人归入高风险类别的最容易接受的因素是现在或过去的药物滥用的个人病史，现在或过去的药物滥用的家族史或重大精神病史。还有很多其他因素：当前吸烟，身体或性虐待的历史。

问：举一个高危患者的例子。

A：一个年轻人谁伤了他的背部，六个月后就痛了，去看医生。历史表明，病人在周末暴饮暴食，每周三晚使用大麻，还有一个弟弟排毒。如果正在考虑为该患者使用阿片类药物，则治疗方法的结构应非常明确且非常严格，可能包括以下任何一项或全部内容。

下一页：低风险怎么办

问：低风险的例子怎么样？

A：一名70岁的患者因关节炎而出现严重的膝盖和髋部疼痛，病史未显示任何个人史滥用药物，包括不使用酒精，没有家族史，也没有已知的精神疾病，即患者发生问题行为的风险非常低。对于该患者，结构可能是一个月后回来并在中间打个电话。

问：听起来很复杂。慢性疼痛患者是否应该寻找专科医生？

A：只有大约5％的慢性疼痛患者会见专家。这是一种疗法，在过去的20年中，像我这样的人一直在推广，需要由初级保健医生来完成。

问：您为正在寻求阿片类药物治疗可能的患者提供什么建议？ ？

A：我希望患者考虑，'阿片类药物可能合适也可能不合适。但是，我需要看一位对开阿片类药物感到满意的医生，并且知道如何以对我来说安全有效的方式来使用阿片类药物。当我去找那个医生时，我知道我将必须诚实，让那个人做一个很好的评估。而且我将不得不向该人提供我的记录。如果那意味着我必须进行尿液检查，那就这样吧。如果我必须签署阿片类药物协议，并且这是合理且具有教育意义的，则将其签署。如果我必须同时去接受心理学家的治疗并且我负担得起，那我就去做。”

必须认识到，这是一种有争议的疗法，需要花费大量的时间和精力。临床医生付出了很多努力，患者不仅必须坚持治疗，还必须沟通并愿意接受监测。

下一页：阿片类药物使用不足吗？ p>

问：考虑到所有这些，您是否认为阿片类药物在治疗慢性疼痛方面没有得到充分利用？

A：是的。我在美国来回争论了25年之久。这是一个摇摆不定的钟摆，这取决于人们对成瘾和虐待的恐惧程度，以及拥护者对不当待遇的了解程度。

这里有整个政治和社会背景这不是基于任何已知的科学。在2000年代，我们似乎钟摆越来越趋向于否认这种疗法可能有用，更不愿开处方，更多地关注法规。

问：对于那些将从中受益的人们来说，这是不幸的

A：没有问题。但我想承认我的同事会说的很多，其中25年的研究尚未显示长期使用阿片类药物可有效治疗慢性疼痛的证据。

好的临床试验的数量，但是它们都是短期的或针对特定人群的，或者没有衡量所有问题。

最重要的是，我们有大约9000年的历史临床经验表明他们可以工作。而且，您在疼痛专家的专业社区中也达成了共识-不仅在美国，而且在加拿大，英国和欧洲其他国家也是如此。您已经根据已经存在的数据和已经存在的观察结果达成了共识。

真正的问题是，让我们不再争论患者是否应该服用阿片类药物，而开始争论谁应该获得阿片类药物以及问：当然，即使药物起作用，患者也不总是服用药物。

A：在过去20年中，已经有了所有这些新的缓释制剂，所以现在有每天一次的药物，每天两次的药物，持续三天的贴剂，全部用于治疗慢性疼痛。

因此，您会认为合规性会更容易，因为它更方便，并且在某些方面是正确的。但是我们只是在这里做了一点研究，尚未进行充分的分析或发表，在我们的研究组中发现的是：在将近100位患者中，约有50％的患者不依从，而该组中的绝大多数

它提出了一个问题：为什么他们会进行不足？他们害怕吗？还是有副作用？到底是钱吗？

最重要的是，大多数患者并没有像那样行事，大多数患者都在强迫您减少捐献，或者不按您规定的去做。他们对滥用不感兴趣，对摆脱这种东西很感兴趣！